第1号様式(第4条関係)

年　　月　　日　　

指定学校変更申立書

　日高町教育委員会　　　　様
	
就学者	住所　沙流郡日高町　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　(第　　学年)	
　	
保護者	住所　沙流郡日高町　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先　TEL　　　　　　　　)　　　	

　次の理由により、指定された就学すべき学校を変更してくださるよう、申し立ていたします。

　○指定学校　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　○希望する学校　　　　　　　　　　　　　　　　
　○理由