第2号様式(第4関係)

障害者控除対象者認定書

文書記号番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日高町長　　　　　　　　　　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の11に定める障害者(特別障害者)に準ずる障害者控除対象者として認定する。	
　	申請者	住所	　	氏名	　	　	
	対象者	住所	　	性別	男・女		
		氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
	障害理由	障害者	(1)	知的障害者(軽度・中度)に準ず。	(2)	身体障害者(3級～6級)に準ず。		
		特別障害者	(1)	知的障害者等(重度)に準ず。	(2)	身体障害者(1級、2級)に準ず。		
			(3)	寝たきり老人		

注　申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかにその旨を報告してください。