第1号様式(第3関係)

障害者控除対象者認定申請書

　　年　　月　　日

　　日高町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
(障害者控除対象者との関係　　　　)

　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の11に定める障害者又は特別障害者に準ずる障害者控除対象者として認定を受けたいので、次のとおり申請します。

障害者控除対象者	氏名	　	性別	男・女	
	住所	　日高町	
	生年月日	　　年　　月　　日(　　　歳)	

　認定に当たり私の要介護認定に係る1次調査資料及び保健福祉関係部署で保管している資料を確認することについて承諾します。

　　年　　月　　日

認定対象者氏名