○日高町指定居宅介護支援事業者等監査実施要綱
令和元年11月15日
告示第41号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第83条及び第115条の33第1項の規定に基づき、法第46条に規定する指定居宅介護支援事業者又は法第47条に規定する基準該当居宅介護支援事業者(以下「事業者」という。)に対して行う介護給付に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容、介護給付に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求及び事業者の業務管理体制の整備に関する監査(以下「監査」という。)について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査の方針)
第2条 監査は、事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査の選定基準等)
第3条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等に寄せられた苦情
(3) 国保連及び保険者からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 実地指導において確認した情報
(監査方法等)
第4条 町長は、監査対象となる事業者を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を指定居宅介護支援事業者等監査の実施について(第1号様式)により通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当職員
(4) 事業者の出席者
(5) 準備すべき書類等
2 監査に当たっては、監査対象となる事業者の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
2 町長は、監査の結果、指定基準違反が認められた場合には、法第83条の2の規定に基づく勧告、命令等の措置を講ずるものとする。
3 町長は、当該事業者が前項の規定に基づく勧告、命令等に従わないときは、法第84条の規定に基づく指定の取消し又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講ずるものとする。ただし、指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は、実地指導に準じた指導を行うものとする。
4 町長は、前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
5 町長は、指定の取消し等を行ったときは、法第85条の規定に基づき、これを公示するものとする。
(返還金等の取扱い)
第6条 町長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国保連に連絡し、当該事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう求めるものとする。ただし、これにより難いときは、返還金額を当該事業者から直接返還するよう求めるものとする。
2 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は、原則として過去5年間とする。
(道との連携)
第7条 監査及び行政上の措置を行うに当たっては、北海道と必要に応じて所要の協議を行うものとする。
(補則)
第8条 この告示に定めるもののほか、指導監査の実施に関し必要な事項は、別に定めるものとする。
附則
この告示は、公布の日から施行する。
