○日高町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月1日

訓令第58号

第1 目的

この訓令は、国民健康保険の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の影響に充分配慮をしつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、日高町におけるレセプト開示業務の円滑かつ適正な執行に資することを目的とする。

第2 開示対象レセプトの範囲

開示対象レセプトの範囲は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

第3 開示依頼対象者の範囲

個人のプライバシー保護の観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

1 被保険者等

(1) 被保険者本人(被保険者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

(2) 被保険者が未成年者の場合における法定代理人

(3) 被保険者が成年被後見人、被保佐人及び被補助人(以下「成年被後見人等」という。)である場合における成年後見人、保佐人又は補助人(以下「成年後見人等」という。)

2 遺族等

(1) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(2) 遺族が未成年者の場合における法定代理人

(3) 遺族が成年被後見人等である場合における成年後見人等

第4 開示依頼の受付及び開示業務担当課

開示依頼の受付及び開示業務は、本庁保険年金課及び日高総合支所地域住民課において行うものとする。

第5 業務処理方法

1 被保険者等からの開示依頼の場合

(1) 開示依頼に係る書類の受付

開示依頼書の受付に当たっては、依頼者本人の確認を厳格に行う必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(第1号様式)を提出させるものとする。

なお、当該依頼者に対しては、別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。

ア 依頼者本人の確認の必要性について

イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性について

ウ 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合には開示できないことについて

エ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合には開示できないことについて

オ 診療内容に係る照会には対応できないことについて

カ 交付の方法について

キ 交付までの標準的な所要日数について

ク 開示依頼に必要な書類について

ケ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないことについて

(2) 依頼者本人の確認方法

依頼者本人の確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを徴するものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

ア 被保険者による開示依頼の場合

次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で確認するものとする。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。

(ア) 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真、生年月日のあるもの)

(イ) 次のうちいずれか2点(a+b)又は(a+a)

a

健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

イ 法定代理人又は成年後見人等からの開示依頼の場合

法定代理人又は成年後見人等(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の法定代理人又は成年後見人等であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 戸籍謄本(抄本)

(イ) 住民票

(ウ) 家庭裁判所の証明書

(エ) その他法定代理関係又は成年後見、保佐及び補助(以下「成年後見等」という。)の関係を確認し得る書類

(3) 開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たっては、依頼者本人の確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡すものとする。

(4) 保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(第2号様式)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(第3号様式)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。

なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(5) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。

また、保険医療機関等から部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとする。

ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当の事由が認められる場合を除く。)。

イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができないとき。

ウ 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県に確認してもなお当該保険医療機関等の所在を確認できないとき。

(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い、(5)の決定を行うものとする。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(第4号様式)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

ア 窓口交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(第5号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合においては「親展」扱いで郵送するものとする。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1箇月経過しても来庁及び連絡がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄するものとする。

(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に依頼者宛送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行うものとする。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、当該書類により依頼者本人であることの確認を行うことができる。

(ウ) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に開示日を押印し、交付するものとする。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)に開示依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。

イ 郵送による交付を希望した場合

(ア) 依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(第6号様式)に開示日を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付するものとする。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者住所欄に記載された住所宛に「親展」扱いで送付するものとする。

(イ) 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来庁及び連絡がない場合は、破棄するものとする。

(8) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(第7号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者住所欄に記載された住所宛に送付するものとする。

(9) 不存在の場合の取扱い

開示の依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(第8号様式)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者住所欄に記載された住所宛に送付するものとする。

2 遺族等からの開示依頼の場合

遺族等から開示の依頼があった場合については、前記1「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼者に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうちイ及びウ、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示又は不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じるものとする。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。

また、遺族等についての本人確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票(除票)

(3) 死亡診断書

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(第9号様式)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

3 標準業務処理期間

(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を目途とする。

(2) 前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(第10号様式)によりその旨を連絡し、理解を得るように努める。

4 開示に係る手数料

無料とする。

5 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(第11号様式)に記載し、進捗状況を把握する。

第6 関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。

なお、関係書類の保存期間については、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算し10年とする。

第7 委任

この訓令に定めるもののほか、診療報酬明細書等の開示の取扱いに関し必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この訓令は、平成18年3月1日から施行する。

附 則(平成25年3月29日訓令第6号)

この訓令は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成27年3月31日訓令第2号)

この訓令は、平成27年4月1日から施行する。

附 則(平成27年3月31日訓令第10号)

この訓令は、平成27年4月1日から施行する。

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日高町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月1日 訓令第58号

(平成27年4月1日施行)